Es una desafortunada frase que si tienes una cierta edad y aún no te has animado a tener hijos seguro que has oido alguna vez. Y a buen seguro que te ha molestado el escucharla. Porque quien te la ha soltado no sabe nada de tus circunstancias personales y de tus motivos para considerar que todavía no es el momento. Pero quizá también porque en el fondo puede que sospeches que efectivamente el tiempo para ser madre pasa demasiado deprisa.
Y efectivamente es así. La edad influye en la fertilidad de la mujer y mucho más de lo que habitualmente se piensa. Por eso si tienes más de 37 años y aún no te has decidido a ser madre o bien ya llevas intentándolo algún tiempo y el embarazo no llega, es bueno que sigas leyendo.
La fertilidad de la mujer empieza pocos meses después de la primera regla y es máxima en torno a los veinte años. Esta fertilidad empieza a decaer a partir de los 30 años y especialmente pasados los 35. Una vez cumplidos los 38 años la edad va a afectar seriamente la fertilidad y puede incluso que ya sea imposible conseguirla sin tratamientos de reproducción asistida.
Por ello si ya has cumplido los 38 y aun no te has decidido, no lo dejes para más tarde. Por supuesto cabe la posibilidad de que no sientas la necesidad de ser madre. No es ninguna obligación. Y posiblemente optar por no ser madre sea una decisión acertada. Pero no es una decisión que puedas ya dejar para más tarde. Si llevas idea de ser madre “en un futuro” adelanta los planes y ponte ya a ello.
Si llevas un tiempo intentándolo no esperes más de seis meses para acudir a tu ginecólogo y comenzar un tratamiento que te ayude a garantizar su consecución. Y si tus reglas no son regulares, con ciclos de más de 35 días no esperes nada, acude ya a estudiar el motivo y poner un tratamiento para conseguir una correcta ovulación.
Con 28 años las posibilidades de embarazo con cada ovulación son de un 25%, pero con 40 años solo de un 2,4%. Y este baja probabilidad de éxito no se mantiene cada mes, como correspondería a la línea naranja de la gráfica, sino que va disminuyendo cada mes. El motivo es que la fertilidad del conjunto de mujeres de cada edad no es uniforme, las hay con una fertilidad mayor y otra menor. La media de todas ellas es la que nos ofrecen los estudios poblacionales. Conforme pasa el tiempo se van quedando embarazadas las que mayor fertilidad conservan, así que en el grupo que no se ha embarazo la fertilidad y las probabilidades de embarazo en cada ciclo son cada vez menores, como nos marca la línea roja más gruesa.
Pasados los dos primeros meses sin embarazo la probabilidad en los siguientes es de un 1,2% en cada ciclo, y cuando llevamos seis meses intentándolo, la probabilidad en los sucesivos es de un 0,8%. Esto supone que un 10% de las mujeres de 40 años se queda embarazada espontáneamente en los primeros meses de intentarlo. Ese el momento recomendado para el otro 90% de empezar con un estudio exhaustivo y comenzar un tratamiento de reproducción asistida de buen rendimiento como es la FIV. Porque muchas de ellas incluso llegarán tarde ya para ese tratamiento. Por eso en el sanidad pública se excluye el tratamiento a partir de los 40 años. Si en vez de esperar 6 meses lo hacemos un año, en vez de un 10% de parejas se embarazará un 15% de ellas. Y si esperamos hasta los dos años, llegaremos hasta un 20% de embarazos espontáneos. Pero el riesgo es que muchas mujeres de ese 80% que seguirán necesitando una FIV ya no lo consigan cuando un año antes sí habría sido posible.
Es importante también saber que la utilidad de los tests de ovulación es mínima o inexistente. Si se tiene un ritmo o frecuencia de relaciones sexuales sin protección suficiente (una media de dos o tres por semana), el uso de tests de ovulación o apps de fertilidad para el móvil no aumenta las posibilidades de embarazo y suponen un gran estrés. Si ovulas correctamente cada mes no hay ningún tratamiento que aumente las posibilidades de embarazo espontáneo. Hay muchos en el mercado pero ninguno sirve para nada más que para crear falsas expectativas y que la reserva ovárica siga disminuyendo. Tampoco consejos, ejercicios, posturas, rituales… Por supuesto cada mes sigue existiendo esa posibilidad, pero es la misma sin ningún tratamiento que con cualquier de ellos.
No existe tampoco un «test de fertilidad». Aunque hay cada vez más clínicas que lo ofrecen como reclamo, se refieren a la determinación de la Hormona Antimülleriana (AMH) que (como el recuento ecográfico de folículos astrales en los ovarios) guarda cierta relación con la reserva ovárica, no con la fertilidad en su conjunto. Su utilidad está sobre todo en edades jóvenes, antes de los 35 años, para valorar si es posible esperar un tiempo o si la reserva ovárica está declinando y hay cierta prisa.
Pero a partir de los 38 años la utilidad es mínima porque independientemente de sus valores sabemos que la fertilidad ya está declinando y el tiempo de fertilidad que nos queda es mínimo. Por supuesto sigue teniendo alguna utilidad, pero más respecto a si la FIV sigue siendo todavía una opción válida (o es conveniente recurrir directamente a una ovodonación) que respecto a que podamos seguir esperando de manera natural sin mucha prisa.
La valoración hormonal o ecográfica de la reserva ovárica tiene una buena correlación con el grado de respuesta ovárica a la hiperestimulación que usamos de cara a una FIV pero la probabilidad de conseguir un embarazo viable con cada ovocito producido en tus ovarios depende obre todo de la tasa de aneuploidías de estos. Del porcentaje de ovocitos que tienen alteraciones importantes en el número de cromosomas. Y esto, ya de por si elevado, es directamente proporcional a la edad. A partir de los 38 años menos de un 40% de los óvulos son capaces de dar lugar a un embarazo viable. Y pasados los 42 años este porcentaje no llega ni a un 10%, lo que unido a la baja respuesta ovárica a la hiperestimulación hace que con mucha frecuencia ni con una FIV sea posible conseguir el embarazo y sea necesario recurrir a la donación de ovocitos.
Así que si tienes más de 37 años y estás intentando quedarte embarazada no esperes más de seis meses antes de solicitar ayuda médica. Si aún no te has decidido no esperes más a tomar una decisión y ponerte a ello. Y si te acercas a los 35 y todavía no ha llegado el momento de ser madre o todavía ni tan siquiera sabes si entrará en tus planes en un futuro, plantéate seriamente y sin más demora la posibilidad de realizar un tratamiento de preservación de fertilidad del que hablaremos más extensamente en otro post
Hoy ha sido un día realmente importante para nosotros.
Un día de muchos nervios pero también de mucha emoción.
Hoy nuestro Espacio de salud pasa a ser también un espacio de ciencia, de divulgación y de encuentro entre profesionales.
Zaida nació con la vocación de ser un referente para las mujeres de Cuenca pero también para los profesionales que nos ocupamos de su salud reproductiva.
Más allá de nuestras diferentes categorías profesionales o de nuestro ámbito de trabajo diario, la sinergia entre médicas, matronas y enfermeras, de la atención pública o privada, es necesaria y, a la vez, es sencilla cuando nos une un mismo objetivo.
Ayer cumplimos un sueño y abrimos una puerta. Porque ha sido el final de un camino, pero solo el principio de otro más largo. Porque este no va a ser sino el primer paso de un montón de encuentros.
No va a ser fácil conseguir el mismo nivel de los ponentes que traigamos. Contar en unas Jornadas sobre reproducción asistida con Rocío Núñez y Pedro Caballero, referentes absolutos de la reproducción en nuestro país ha sido todo un lujo que deja el listón a un nivel difícil de superar. Pero sí le vamos a poner las mismas ganas, que os podemos asegurar que han sido muchas.
Decir que ha sido un éxito sería demasiado pretencioso por nuestra parte. No somos quienes tenemos que valorarlo. Pero sí podemos afirmar que nos hemos sentido muy a gusto y hemos disfrutado mucho con todos los que quisisteis acompañarnos en nuestra puesta de largo, compartiendo conocimiento y reflexiones.
Os agradecemos a todos los que vinisteis, de todo corazón, vuestra participación. Esperamos no haberos defraudado y que sigamos en contacto. Que compartáis con nosotros vuestra opinión. Vuestras críticas, siempre necesarias para mejorar. Y, por qué no, vuestros halagos si alguno hemos merecido, que son también la principal fuerza para seguir trabajando en proyectos como este. Y por supuesto vuestro cariño, que de verdad que nos supisteis transmitir haciéndonos sentir muy a gusto.
Contadnos vuestras dudas y preferencias en salud reproductiva porque desde ya estamos trabajando en organizar la Segunda Jornada de Actualización en Salud Reproductiva de Zaida espacio de salud, que queremos programar para mayo del año próximo y a la que, por supuesto, estáis desde ya todas invitadas.
A lo largo del siglo pasado la medicina asistió a un gran avance en la aplicación clínica que fue el reconocimiento del principio de autonomía del paciente. Un reconocimiento fruto de la lucha constante de la sociedad civil contra la imposición de unos dogmas morales por parte de la Iglesia en las instituciones médicas en todo occidente.
Especialmente en el campo de la salud reproductiva, las mujeres tuvieron que luchar mucho para conseguir que se les reconociese a derecho a discrepar de las normas católicas y la «deontología» médica, difíciles de diferenciar durante siglos. El acceso a métodos anticonceptivos fiables y seguros, a la interrupción libre del embarazo o incluso a la propia reproducción asistida ha sido resultado de una lucha constante de ciertos profesionales y numerosas activistas por los derechos reproductivos de la mujer.
Pero la sacralización del principio de autonomía, de la mano de la bien engrasada ideología neoliberal y la economía de mercado, nos ha llevado en los últimos años a situaciones difíciles de defender éticamente, donde el único beneficiario no es la paciente sino la cuenta de resultados del fondo propietario del centro de reproducción asistida pero donde cualquier atisbo de crítica queda ahogado por un mal entendido pero sacralizado Principio de Autonomía.
Con escasas excepciones, casi cualquier texto bioético de las últimas décadas se basa, como uno de sus pilares fundamentales, en el sacralizado principio de autonomía del paciente. Cualquier intento de matización o cuestionamiento suele interpretarse como una resistencia a abandonar el poder que proporciona el papel paternalista de médico-sacerdote y a asumir el nuevo rol más democrático y horizontal de mero asesor técnico. Pero no es cierto que la evolución de uno a otro modelo sea tan sencilla y lineal, ni que ese cambio de paradigma en la relación médico-paciente sea realmente el que caracteriza los cambios de las últimas décadas. Y mucho menos que ese nuevo modelo, supeditado a la suprema autonomía del paciente, sea necesariamente incuestionable y deseable.
Los sistemas médicos arcaicos indo-iraní, egipcio y asirio-abilónico, por limitarnos a nuestra herencia cultural de occidente, sí estaban centrados en la figura de un médico-sacerdote. Este rol suponía la prolongación de la omnipotencia divina y su función era indagar en el pecado cometido para recibir tal castigo en forma de enfermedad y encontrar la forma más adecuada de expiación. En la tradición judaica el papel del médico práctico nunca tuvo buena aceptación y en los textos bíblicos la esterilidad es, junto con la muerte y el destierro, uno de los principales castigos divinos por incumplimientos de las normas religiosas.
Pero aunque el papel de los médicos-sacerdotes se mantendrá, en forma de catarías, ensalmadores, iatromanteis, meloterapeutas, servidores de los templos de Asclepio y apóstoles de los diversos cultos mistéricos, hasta el ocaso del mundo antiguo; en la Grecia del siglo V a.n.e. se origina una gran metamorfosis en la medicina no teúrgica ni mágica que dará a luz a nuestra medicina occidental. Estos médicos griegos de hace 25 siglos que, según el bioeticista norteamericano Mark Siegler, comenzaron la “era del paternalismo”, constituían ya un oficio más o menos artesanal (una tékhnē, en el sentido más modesto de la palabra) muy alejada de esa imagen de médico-sacerdote que se quiere contraponer a la actual. El trabajo de estos periodeutas era considerado como servicio público (el médico, el adivino, el arquitecto y el bardo eran llamados démioergoi o «trabajadores para el pueblo»), que podía aprenderse en ciertas «escuelas» profesionales y era luego practicado en una sola ciudad o viajando de una polis a otra. El pago de los servicios tenía lugar en función de los resultados y esta es en buena medida la clave de que en los textos del corpus hipocraticum sean el diagnóstico y el pronóstico los objetivos principales de su phisiologia, pues son las herramientas que permitían al profesional en cada caso decidir si hacerse cargo o no de un paciente, en función de sus probabilidades de sanar.
Aunque durante la Edad Media la pérdida de los saberes escritos, entre ellos los médicos, reduce la atención sanitaria de cierta calidad a los centros religiosos, y la medicina monástica vuelve a establecer cierta relación entre medicina y religión, en modo alguno se vuelve a esa ya antigua relación sacerdotal entre médico y paciente. Sí que influye enormemente el concepto de caridad cristiana en el surgimiento de los hospitales. En ellos pobres y peregrinos, sin capacidad de ganarse el sustento diario por su enfermedad, eran atendidos en sus necesidades fisicas y espirituales, más que médicas, mientras la voluntad divina se encarga de sanarlo. En estas instituciones sí que encontramos esa relación de obediencia y dependencia del atendido respecto a las normas y criterios de su benefactor. Pero esta relación, tan propia de la atención benéfica institucional, no solo la religiosa, poco tiene que ver con la verdadera atención médica de la nobleza y las clases dominantes y de la que, en los siglos posteriores empezarían a proveerse las clases adineradas de la incipiente burguesía. Más adelante, el siglo de las luces, con su confianza en los avances científicos, afianza la idea de que la función del médico es poner todo su conocimiento y habilidad al servicio de la curación y de la voluntad de quien lo paga, sin obligaciones en cuanto al resultado.
No será hasta el surgimiento de las naciones-estado en el siglo XIX que surja el concepto tan denostado de sujeto pasivo obligado a obedecer sin discutir las indicaciones de alguien situado jerarquicamente por encima en beneficio de un bien superior. El paradigma que elimina la nueva idea de autonomía del paciente no es tanto el de médico-sacerdote, hace mucho abandonado, sino el de corresponsabilidad con la salud del colectivo que se creó a raíz del surgimiento de los estados nación y se consolidó con los sistemas de salud pública. La caída del Antiguo Régimen con las revoluciones burguesas suponía que el esfuerzo económico de los ciudadanos no se destinaba ya al mantenimiento de las clases no productivas (nobleza y clero) sino que era una contribución para el bien común. Y el Estado era el responsable de gestionarlo. Así, desde la creación de los estados-nación, uno de sus fundamentos es el ser transmisor de la solidaridad de cada ciudadano mediante sus impuestos para que todos sus compatriotas puedan disponer de una atención médica de calidad. Este compromiso conlleva también, cuando se es beneficiario de dicha solidaridad, la contrapartida moral de obedecer y seguir las instrucciones médicas para colaborar en la propia recuperación según los parámetros técnicos prescritos.
La instauración de estos sistemas fue un triunfo de la lucha sindical y tuvo siempre en contra al gran capital y a las corporaciones médicas. Este modelo acababa con la separación entre una atención médica elitista de las clases altas y una beneficencia para los menos pudientes. La clave era la consideración de la salud como un derecho y no como un privilegio.
La gestión de los pilares básicos de una sociedad, no solo atención médica sino educación, transporte, seguridad, energía, comunicaciones,… fueron consolidándose durante el siglo XX y permitieron el desarrollo tras la II guerra mundial de lo que conocemos como estado del bienestar. Dado que la gestión de todos estos servicios ha sido siempre un suculento pastel perseguido por el capital privado, este consiguió durante décadas evitar su completo desarrollo en USA y otros países y estuvo siempre detrás de acabar con el llevado a cabo en Europa.
Encabezadas por los gobiernos de Ronald Reagan y Margaret Tatcher y dirigidas por economistas de la llamada escuela de Chicago, durante los años ochenta, se ponen en marcha a nivel mundial políticas agresivas de lo que más tarde se afianzaría como neoliberalismo económico. Su leitmotiv fue la libertad individual y permitió reconducir el ambiente reivindicativo y contracultural de la década anterior. El ciudadano es libre y no está para obedecer al estado sino es el estado el que debe servir al ciudadano.
Tras la victoria aplastante de esta propuesta desde los partidos liberales y conservadores, no se tardó mucho en conseguir que también en los partidos socialdemócratas y de izquierdas se acabase abandonando la idea de que el objetivo era conseguir poder para implantar unos cambios políticos que acabasen con injusticias y desigualdades. Los viejos debates ideológicos entre diferentes doctrinas o interpretaciones fueron sustituidos por el único mandato de escuchar al ciudadano. Caducadas las ideologías y las utopías sociales de una élite política, los sondeos pasan a ser quienes establezcan las prioridades y alcanzar el poder deja de ser una herramienta para pasar a ser el objetivo. El político deja de ser un líder paternal que guía la sociedad a un modelo más justo sino un mero funcionario que gestiona los intereses, siempre cambiantes, de sus votantes.
Esta es también la clave en el cambio de paradigma de la relación médico-paciente, no muy diferente de la relación político-votante. El médico ya no está para decirle al paciente lo que debe hacer sino para proporcionarle asistencia meramente técnica de forma que el paciente consiga lo que libremente decida buscar. Y para ello, una estrategia básica es la confusión intencionada entre objetivos y medios instrumentales. En el esquema político la llave para hacer saltar el paradigma anterior fue la sensación de corrupción institucional de las democracias parlamentarias occidentales. En el paradigma médico una buena parte del argumentario se basó en la dependencia de la ética y los intereses médicos de una moral católica cada vez más cuestionada en occidente. Durante el siglo pasado esto dio lugar a enormes conflictos entre las instituciones médicas y la población civil o pueblo médico en torno a diferentes y recurrentes temas, en buena parte relacionados con nuestra especialidad. Paradigmática fue en las primeras décadas del siglo XX el debate en torno a la analgesia y la intervención en el momento del parto o su inducción. Las décadas siguientes vieron tremendos enfrentamientos entre activistas civiles en defensa del derecho a la contracepción y las instituciones médicas y los lobbies religiosos que imponían en ellas sus patrones morales. En las últimas décadas el campo de la reproducción asistida sigue sin conseguir emanciparse de las mismas ataduras.
En la defensa del principio de autonomía no se plantea la posibilidad de que el paciente tenga unos conocimientos técnicos equiparables o superiores a los del médico y deba establecerse un debate de igual a igual entre ambos para elegir el mejor camino hacia un objetivo compartido. Lo que se reclama es el fin de la imposición de unos objetivos basados en unos valores morales impuestos por el catolicismo o incluso por el pragmatismo nacionalista de un darvinismo social creciente en la primera mitad del siglo XX que no necesariamente son compartidos por el paciente. Un debate que seguimos arrastrando desde hace más de un siglo y seguimos lejos de solucionar completamente respecto a cuestiones eugenésicas y el derecho a la interrupción libre y voluntaria de un embarazo complicado o no deseado, el papel estatal en el control de las libertades individuales frente a enfermedades infectocontagiosas o el derecho individual a una muerte digna en el momento y la forma libremente elegidos. En general el debate claramente no resuelto sobre los derechos individuales del paciente, los del médico y el papel regulador del Estado en los casos de conflicto ético entre diferentes posicionamientos morales.
Esta lucha activa durante décadas de la sociedad civil por liberarse de ciertos dogmas morales desfasados o no compartidos que se querían (y quieren) hacer pasar como inseparables de la deontología médica hace difícil oponerse a la propuesta de bajar al médico de su autoasignado pedestal de autoridad moral y limitarlo al papel de un mero proveedor de servicios. Pero igual que hizo con la rebeldía individualista de los años setenta, el mercado ha conseguido reconducir esta reclamación de la sociedad civil precisamente sacralizando el principio de autonomía por encima de cualquier otra consideración moral. No es el médico quien debe decidir ya nunca más qué está bien y qué está mal, qué es lo correcto y qué lo inaceptable, simplemente debe satisfacer las demandas de sus clientes. Más aun en el campo de lo que ha venido a llamarse medicina satisfactiva en la que podemos incluir tanto la medicina estética y plástica como la reproductiva y la anticonceptiva, donde el bien perseguido no es tan absoluto y universal como la vida o la salud y depende de los deseos y los valores de la paciente, pudiendo ser, por ejemplo, tanto conseguir un embarazo como evitarlo.
Este cambio supuso convertir inicialmente la conversion de paciente a usuario, sujeto poseedor de determinados derechos frente al estado o las instituciones proveedoras de servicios. Y de usuario a cliente, individuo capacitado para discernir cuales son sus objetivos y prioridades, también en salud, y cuales las estrategias diagnósticas y terapéuticas que desea para su consecución. El siguiente paso, en el que estamos inmersos en un proceso ya bastante avanzado, es el cambio de cliente a consumidor. Sujeto para el que la única limitación a sus propósitos es su capacidad económica, al que le son ajenos los objetivos comunes o la justa distribución de los recursos y cuyas aspiraciones están marcadas y dirigidas por el marketing y la promoción publicitaria. El consumidor no tiene ya por qué aceptar las indicaciones paternalistas del médico como los pacientes, ni reclamar sus derechos al estado proveedor de servicios como el usuario. Ni siquiera negociar cual es la mejor estrategia terapéutica como el cliente. El consumidor solo tiene que elegir la oferta más atractiva de un mercado siempre adaptado a sus exigencias y conseguir el dinero para pagarla. El consumidor puede entender no tener el suficiente poder adquisitivo para costear su objetivo, que siempre podrá buscar en mercados low cost, pero no que se le impongan limitaciones ajenas a lo meramente económico. No ya de tipo moral, sino en buena medida ni tan siquiera de tipo técnico o científico. A fin de cuentas, si por alguna de estas trabas se le cierra una puerta, ahí está el mercado y la publicidad para abrirle muchas otras. Por supuesto, el consumidor no quiere que el Estado haga de mediador requisando mediante impuestos su dinero para aplicarlo con decisiones paternalistas que limitan su derecho personal a la libre elección. Y no quiere que ni Estado ni institución científica alguna limite sus pretensiones. Y, como contrapartida, la atención al consumidor deja de basarse en la empatía y el intento de hacerle entender su proceso y las opciones terapéuticas para limitarse a dejar bien claro y por escrito todos los términos del contrato establecido entre ambas partes de cara a la más que probable eventualidad de litigios judiciales.
El esquema no es nuevo, ni desconocido, ni limitado a la medicina. Es simplemente la evolución de las técnicas capitalistas neoliberales eclosionadas a partir de los años ochenta en el que se abandona completamente el interés por solucionar necesidades de la población como colectividad. El interés del Estado, de las Corporaciones y del Mercado en si mismo pasa a ser la satisfacción de las aspiraciones individuales. Y a su vez de fomentarlas. Sin ningún cuestionamiento ético el negocio se centra en crear las necesidades que podemos satisfacer y en hacer al consumidor solicitar un servicio que nuestra ética médica tradicional podría considerar erróneo, inadecuado o inaceptable, pero que, una vez transmitido por las adecuadas vías del marketing moderno, nos vuelve revestido de la sacrosanta autonomía del paciente, ante la cual ningún reparo ético es, a estas alturas, sostenible.
Más allá del debate sobre la libertad o esclavitud del consumidor que supone este nuevo modelo social, deberíamos parar a plantearnos si la sacralización del principio de autonomía es suficiente para abandonar cualquier posicionamiento ético propio y asumir como incuestionables e incluso deseables y perseguibles técnicas cada vez más extendidas. Ya sea llevar a cabo procedimientos costosos y agresivos con unos resultados más que improbables. O el empleo de técnicas médicas innecesarias o superfluas pero económicamente rentables. O estrategias novedosas fácilmente utilizables en un marketing agresivo como elemento diferenciador de la competencia pero sin ninguna base científica que apoye su uso. O crear falsas expectativas para introducir en el mercado nuevos productos de consumo. Da igual que estemos hablando de hacer creer que estamos preservando la fertilidad por congelar tres ovocitos, que accedamos a tratamientos de fecundación in vitro con ovocitos propios a pacientes de 45 años o que hagamos screening genético preimplantacional a parejas fértiles para asegurar la ausencia de problemas en el embarazo o la descendencia. Da igual que con la gratuidad de las primeras consultas las hayamos ido dejando desprovistas de cualquier contenido médico para convertirlas en mera oferta de un catálogo de productos.
Los argumentos de que, una vez informada, es la paciente la única capacitada para decidir cualquier aspecto de su “proyecto reproductivo” y de que cualquier negativa le va a llevar a comprar el producto en la competencia, quizá sean suficientes para aplacar nuestro prurito moral. Desde luego lo son para los responsables o propietarios de los centros de reproducción asistida. Sobre todo cuando dejan de ser los propios médicos que atienden a la paciente en su consulta y pasan a ser meros accionistas anónimos únicamente preocupados por su cuenta de resultados.
Atrapados entre la exigencia del consumidor y el interés del propietario del centro en aprovecharse económicamente de dicha exigencia, el médico encuentra un buen asidero moral en ese Principio de Autonomía del paciente. Pero debemos ser conscientes de que este aletargamiento nos está transformando de médicos en comerciales y vendedores de productos.
Y quizá sería el momento de parar a plantearnos si realmente es ese el camino que queremos transitar y ese el modelo que buscamos
En este nuevo milenio casi recién estrenado los avances científicos en el conocimiento y la manipulación de la herencia y de la reproducción en general siguen llevándonos cada día un poco más lejos, siguen siendo la punta de lanza de una ciencia que diluye cada vez más la separación entre lo deseado y lo posible, o entre lo posible y los deseable, modificando no solo los posicionamientos científicos sino a menudo también los éticos o los filosóficos. En estos días a veces tan vertiginosos es bueno de vez en cuando parar, echar la vista atrás y ver como, con otras herramientas, el debate sobre la herencia, los mecanismos íntimos de la reproducción y el papel de la mujer en ambos eran ya asuntos ampliamente debatidos hace muchos siglos, y, en ocasiones, como en el surgimiento de la fisiología racional de los presocráticos, el debate seminal marcaba un elemento de discusión básico y central en los modelos que se proponían y discutían en la Magna Grecia, a uno y otro extremo del Mediterráneo. Este mes de julio nos han publicado en la Revista Iberoamericana de Fertilidad, referente de la publicación científica sobre fertilidad en castellano, una reflexión sobre el debate seminal en el siglo V antes de Cristo entre los denominados filósofos presocráticos. Esperamos que disfrutéis de este viaje en el tiempo.
El debate seminal entre los filósofos presocráticos en la Magna Grecia del siglo V a.C.
El cambio en la explicación del proceso reproductivo gracias al cuidado y la cría del ganado y el cultivo de los campos supuso la pieza clave de la revolución neolítica. La observación de los animales llevó a considerar la hasta entonces ignorada importancia del varón en la concepción y la agricultura facilitó un modelo ontogénico comparativo casi universal por el que el varón introduce su semilla en el seno de la mujer donde germina. Aunque algunos historiadores la consideran de origen egipcio, todas las culturas agrícolas han desarrollado esta argumentación sin que necesitemos recurrir a una explicación difusionista. En el saber popular prehelénico se trataba de un esquema plenamente asumido. Así lo atestigua Esquilo (525-455 a.C.) en Euménides, donde la mujer era presentada como apenas un nido para el feto en desarrollo: “La que es llamada madre no es madre de su progenie, sino nodriza del recién plantado embrión. El varón – el que monta – engendra. La mujer, una extraña, guarda al hijo extraño, si ningún dios le hace daño” o Eurípides (480-406 a.C.) en Orestes: “mi padre me engendró, tu hija me dio a luz, tras recibir la simiente de otro como la tierra”.
En las fórmulas protocolarias de la entrega de la hija al marido en la Atenas del siglo IV a.C. el padre utilizaba la siguiente frase: “Te doy a labrar mi hija para procrear hijos legítimos”.2 Será ésta una idea asumida por la escuela pitagórica y de ella tenemos referencia directa en lo escritos tardíos de Filolao de Crotona (470-380 a.C.) quien afirma que el semen “es lo apropiado para procrear al animal” y la matriz “el lugar en el cual tiene efecto la fecundación”. La influencia de esta importante escuela filosófica, religiosa y política desarrollada en la segunda mitad del siglo VI a.C. en Crotona, colonia eolia del sur de la Península Itálica, a donde emigró Pitágoras desde su natal Samos, incidió directamente en otros autores como Hipón de Regio, Diógenes de Apolonia y llegó hasta Platón (427-347 a.C.), quien afirmará en sus Diálogos que “la mujer en su concepción y generación es sólo la imitación de la tierra y no es la tierra la que imita a la mujer”.
Sin embargo, la explicación de los detalles íntimos del proceso reproductivo no solo se verá afectada por los nuevos planteamientos epistemológicos de los filósofos presocráticos, basados en la experiencia y el argumento racional, sino que podemos afirmar que en la Grecia del siglo V a.C. tuvo lugar una auténtica revolución seminal. Durante décadas, y especialmente en las colonias de la Magna Grecia, se estableció un rico debate racional sobre el modelo ontogénico que explica el proceso reproductivo humano y el mecanismo de la herencia y, dentro de él, como una parte esencial del discurso, la determinación de uno u otro sexo. Interesó a estos autores especialmente discernir el papel activo o meramente pasivo de la mujer en el proceso reproductivo y la herencia y encontrar la explicación a la observación de que la determinación del sexo del hijo, invariablemente similar a la del padre o la madre, no necesariamente se acompañaba de la herencia de los caracteres secundarios de dicho progenitor. El debate será tan fecundo que durante veinticinco siglos no surgirán modelos ontogénicos verdaderamente distintos de los entonces planteados.
Alcmeón de Crotona ( n. circa 540 a.C. ) es el primer autor conocido que defendió que el cerebro era el sitio de la conciencia, de las sensaciones y del entendimiento. Asimismo fue el primero que dedicó una obra entera al análisis racional del desarrollo embriológico. Su obra médica, basada en el uso de pares de opuestos como principio de la mayoría de cosas humanas, y su concepto de salud sobre el correcto balance entre las distintas potencias o humores del cuerpo, sin circunscribir el número de humores a un esquema cuaternario, influyeron extraordinariamente en la medicina hipocrática.
Basándose en el estudio de los huevos de las aves, postuló que la progenie humana también se desarrolla a partir de óvulos femeninos y defendió la tesis de la doble simiente, por la cual la mujer aporta también semen fecundante como el hombre, correspondiendo el sexo fetal al de aquel de sus progenitores cuya semilla predomine al mezclarse ambas en el útero materno. Aunque novedosa en cuanto a su expresión formal como explicación racional de la determinación sexual en la filosofía occidental, encontramos la misma explicación en las Leyes de Manu recogiendo la tradición indo-irania. Por otra parte, tal explicación venía tácitamente apoyada en un esquema mental muy arraigado en el pensamiento griego: el “mecanismo del predominio” o epikráteia. En cuanto al origen del semen adoptará la teoría encéfalo-mielógena procedente también de la tradición persa, por la que el semen procede directamente de la sustancia cerebral, alcanzando los genitales a través de la médula.
Otro puntal clave en el debate seminal presocrático es Parménides de Elea, (n.515 a.C.), figura clave de la importante escuela eleática también en el sur de Italia. Defensor de que el conocimiento humano no puede conocer la verdad, sino solo apariencias, su obra culmina en la negación de la importancia de la experiencia sensorial en el conocimiento y fue, más tarde, una de las fuentes del idealismo de Platón. Su carácter netamente idealista sirvió de de sostén ideológico a la aristocracia reaccionaria esclavista después de las guerras médicas. Parménides consideró a la mujer más caliente que al hombre, basándose en el hecho de interpretar las menstruaciones como la evacuación periódica de un exceso de sangre, juzgada ya un humor húmedo y caliente. Sobre las base monoteísta de su predecesor Jenófanes, Parménides desarrolló la idea personal de una única realidad eterna e indivisible, el “Ser”, el “Todo”,… concentrada en su frase: “Todo es uno”. Para apoyar esta idea se sirvió del desarrollo de todo tipo de oposiciones, ser/no ser, luz/oscuridad, calor/frío,… donde el segundo elemento del par, de características negativas, no era sino la ausencia del primero, cargado de rasgos positivos.
En este contexto filosófico, Parménides fue el primer griego que utilizó el par de opuestos derecha-izquierda para la explicación racional de la determinación de sexos. O al menos es el más antiguo del que conservamos su referencia a tal aspecto. El fragmento XVII de su obra dice literalmente:
“A la derecha los mancebos, a la izquierda las doncellas”.
Parece que el fragmento siguiente, perdido, versaba sobre la generación, continuando así la teoría expuesta en el fragmento transcrito, pero éste escueto párrafo es todo el texto original con el que contamos. Numerosos autores posteriores, como Caelius Aurelianus, Aecio o Censorino, hacen referencia al pensamiento de Parménides a este respecto, pero dichas referencias son ambiguas y muchas veces contradictorias. Galeno cita este fragmento de Parménides y lo explica en el sentido de que para el eleático el sexo del niño viene determinado por el lugar que ocupa en el lado derecho o en el lado izquierdo del útero de la madre, coincidiendo así con otros autores “desde muy antiguo”.Aunque parece que éste tuvo acceso sólo al fragmento XVII, siendo su interpretación ya indirecta en base a la amplia aceptación de tal hipótesis. Tampoco Aristóteles cuando cita a los defensores de esta teoría suele dedicarse a especificar qué autores la apoyan, como cuando rebate otras teorías más originales o minoritarias como la de Empédocles o Demócrito. Al explicar la hipótesis de Parménides, Galeno dice literalmente:
“Que el macho es concebido en el lado derecho de la madre, tambien otros varones desde muy antiguo lo han dicho. Así dice, en efecto, Parménides: – Por la derecha, los niños; por la izquierda, las niñas -” (Epidemias, VI, 48).
Recientemente Taran en su trabajo sobre Parménides considera que para este autor, tanto los hombres como las mujeres producían semen o simiente. El semen del testículo derecho en el lado derecho del útero producía un varón parecido al padre; si ambos pertenecían al lado izquierdo, se engendraba una niña parecida a la madre, y las otras combinaciones producían hijos que se parecían a la madre o hijas que se parecían al padre.
Un tercer autor fundamental y muy activo en el debate es Empédocles de Agrigento (490-430 a.C.), natural de Agrigento o Ácragas, colonia dórica en Sicilia, fuertemente influido por la escuela eleática. Empédocles asumió la teoría de los cuatro elementos, dándole una estructura lógica más sólida, a la vez que defendía que nada se crea ni se destruye, sino que todo se transforma en virtud de dos fuerzas; una ‘atractiva’, a la que denominó ‘amor’, y otra ‘repulsiva’ a la que llamó ‘odio’, en un modo similar al que en ocasiones utilizó Anaxímenes con los conceptos ‘calor’ y ‘frío’. Su discípulo Filistión uniría a los cuatro elementos la doctrina eleática de las cualidades.
Para Empédocles el padre aportaría la mitad del esperma, que debería unirse a la otra mitad, aportada por la madre: “… pero la naturaleza de los miembros está dividida, una parte en el hombre (y otra en la mujer)”. En cuanto a la determinación del sexo fetal afirmaba que el factor determinante es la temperatura del útero en el momento de la concepción del embrión, desarrollándose los embriones masculinos en un útero caliente y los femeninos en un útero frío:
“En zonas puras se vertieron; unos devienen mujeres, al encontrarse con el frío”
“Por lo que en su parte más caliente el útero produce varones, y así es por lo que los hombres son morenos y más varoniles y peludos”.
Según Aristóteles, “en el macho y en la hembra hay como una mitad de algo y todo no viene de ninguno de los dos, sino que la naturaleza de los miembros está dividida, una parte en el cuerpo del hombre…”. Pero pese a que Aristóteles consideró que “la causa del calor y del frío es el flujo de las menstruaciones, según sea más frío o más caliente, más antiguo o más reciente”, Galeno consideraba que Empédocles se refería a la diferencia entre partes calientes y frías del útero y no a variaciones de temperatura del conjunto de la matriz durante el ciclo menstrual, lo que podría ser confirmado por su intercalada referencia de Empédocles en uno de sus versos a “los divididos prados de Afrodita”.
No tenemos referencias que apoyen ni desmientan la hipótesis de que estas partes caliente y fría del útero correspondan a su mitad derecha e izquierda relacionando así sus ideas con las de su maestro Parménides.
Respecto a la participación de Anaxágoras de Clazomene (500-428 a.C.) en el debate seminal, aun siendo claramente activa, su actitud en cuanto a la hipótesis defendida sigue siendo controvertida. Anaxágoras, originario de la costa egea de Anatolia, es conocido por su encendido debate con su contemporáneo Empédocles sobre su teoría de los cuatro elementos que rechazó abiertamente afirmando que los elementos básicos de la naturaleza son infinitos.
Suele aceptarse que, sobre la explicación racional de la determinación sexual, coincide con Parménides en la correlación con el par derecha/izquierda, de tal manera que Aristóteles es el autor que menciona como adalid de dicha hipótesis. Según Aristóteles,
“unos afirman que esta oposición se encuentra ya en el esperma, como Anaxágoras y otros filósofos de la naturaleza: dicen que el esperma procede del macho y que la hembra proporciona el lugar, y que el macho viene de la derecha y la hembra de la izquierda, y que los machos están en la parte derecha del útero y las hembras en la izquierda”.
En base a esta cita aristotélica se tiende a considerarlo defensor de la ausencia de semen en la mujer al atribuir, al contrario que Parménides, el papel determinante al varón, de forma que el semen secretado por el testículo derecho daría lugar a niños y el secretado por el testículo izquierdo a hembras. Sin embargo no es tan clara esta posición de Anaxágoras en la cita aristotélica. A pesar de tener tal importancia en la defensa de la doctrina basada en la polaridad derecha-izquierda que en la introducción del libro IV de su Sobre la generación de los animales lo cita como su principal representante, cuando más adelante se detiene a refutar tal hipótesis y menciona expresamente la variante minoritaria de la determinación por la procedencia testicular derecha o izquierda del semen, cita como exponente de este grupo a un autor secundario como Leófanes.
Por último no podemos dejar de mencionar a Demócrito de Abdera (460-370 a.C.), discípulo de Filolao de Crotona y contemporáneo de las escuelas médicas de Cos y Cnido, quien, frente a la teoría humoralista de Alcmeón, desarrolló un sistema atomista basado en la polaridad materia/vacío, según la cual todo consiste en combinaciones de átomos, cualitativamente iguales y con diferencias cuantitativas. A pesar de la mayor aceptación del humoralismo, el atomismo o solidismo se mantuvo igualmente como teoría fisiológica ampliamente aceptada durante siglos. Según las referencias que nos han llegado de Aristóteles, Aecio, Censorino y Pseudo-Galeno podemos afirmar que Demócrito defendía una teoría panespérmica en la que el esperma de ambos progenitores procede de todas y cada una de las partes de ambos, basándose en ello para explicar el parecido de hijos y padres. Cuando el semen procedente de una región anatómica concreta predomine el de un progenitor sobre el otro existirá un mayor parecido con éste en esta zona concreta. Explicaba de este modo el que un hijo pueda parecerse en el color del pelo al padre y en los ojos a la madre, por ejemplo. El sexo fetal dependerá, por tanto, del predominio del semen procedente de los genitales de uno u otro progenitor.
Ya en el siglo IV, Epicuro de Samos (341-270 a.C.) contribuyó en gran medida a cambiar el paradigma popular al defender la emisión de esperma por la mujer, en referencia tanto a la coparticipación en la fecundación en igualdad de condiciones que el hombre, como en la capacidad de gozar durante el acto sexual. Posicionamiento fisiológico con importantes implicaciones sociales, parte de un epicureismo que alcanzó la cima de su popularidad en los últimos años de la República Romana pero que se extinguió a finales de la Antigüedad sujeto a la hostilidad del Cristianismo primitivo que acogió de mejor grado las doctrinas aristotélicas y, entre ellas, el tipo de participación de la mujer en la procreación.
Así, pese a las evidentes dificultades para afirmar de forma definitiva la postura adoptada por cada autor en la rica batalla dialéctica que tuvo lugar a lo largo del siglo V a.C., sí se puede concluir que para entonces quedaron definidas, salvo alguna aportación novedosa de Aristóteles, las teorías que constituirán la base fisiológica sobre la que, tanto Aristóteles como los autores hipocráticos desarrollarán un corpus doctrinal que, con sus contradicciones internas, permanecerá válido hasta el siglo pasado en lo referente al origen seminal, el proceso de la concepción y la determinación del sexo fetal. Solo a lo largo del siglo XX la ciencia creará un nuevo modelo ontogénico sobre un conocimiento firme de las bases biológicas de la herencia y la determinación cromosómica del sexo que entierre definitivamente el debate surgido veinticinco siglos antes en el Mediterráneo.
Un 85-90% de las parejas que desean gestación lo logran tras un año de relaciones sexuales sin uso de anticoncepción. Sin embargo, aproximadamente un 10-15% de ellas tendrán dificultades para quedarse embarazadas en ese primer año. Mucha culpa de esto lo tiene el modelo de sociedad que estamos construyendo, donde la maternidad se pospone día a día hasta edades más avanzadas, momento en el cual los problemas de fertilidad crecen de manera exponencial o donde cada vez más el medio ambiente está contaminado por múltiples disruptores hormonales que afectan a la ovulación o, especialmente, a la calidad de los espermatozoides.
La patología en las trompas de Falopio es la causante de los problemas de esterilidad en un 30-40% de las mujeres
Pero las causas de una esterilidad son muchas y muy variadas. Aunque a pesar de todos los medios diagnósticos de los que contamos hoy en día, son muchas las parejas cuya causa de la esterilidad es todavía desconocida podemos encontrar problemas ovulatorios, bajas reservas ováricas o alteraciones en la calidad seminal, así como falta de permeabilidad tubárica que es la causante del problema de fertilidad en más de un tercio de los casos.
¿Qué función tienen las trompas de Falopio?
Las trompas de Falopio son una estructura imprescindible para que pueda llevarse a cabo la fecundación. Son las encargadas de guiar tanto al óvulo como a los espermatozoides en su encuentro y allí, en su extremo o zona ampular, es donde se da lugar la fecundación del óvulo que posteriormente será depositado en la cavidad uterina para su implantación.
¿Qué enfermedades pueden afectar a mis trompas?
Son muchas las patologías que pueden influir en el estado de las trompas y cualquier problema abdominal que tenga como consecuencia cicatrices abdominales, como una peritonitis, puede afectar a su funcionalidad. No obstante, en la mayoría de las pacientes, la obstrucción tubárica es una secuela derivada de una infección pélvica crónica o de una salpingitis (infección de las trompas) causada por gérmenes del tracto genital inferior (Clhamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, gérmenes anaerobios,…). Otra patología que muy frecuentemente acaba afectando a las trompas es la endometriosis, una enfermedad que tiende a crear adherencias en el abdomen, cicatrices que impiden el libre movimiento de las trompas y que por lo tanto dificultan, y mucho, la gestación.
El uso de preservativo durante las relaciones sexuales previene la transmisión de infecciones pélvicas que pueden afectar a tus trompas.
¿Cómo puedo saber si mis trompas funcionan adecuadamente?
ECOGRAFÍA
Existen diferentes maneras de poder evidenciar una obstrucción tubárica, la más sencilla es la ecografía. La ecografía vaginal permite en algunas ocasiones poder identificar aquellas trompas que se encuentran llenas de líquido (hidrosalpinx) por consecuencia de una obstrucción tubárica. Pero no todas las trompas obstruídas se dilatan y, por lo tanto, solo un pequeño porcentaje de las trompas no funcionantes se podrán diagnosticar exclusivamente por vía ecográfica.
CROMOPERTUBACIÓN
Otra técnica menos utilizada es la cromopertubación con azul de metileno. Esta es una técnica que requiere de visualización directa y que, por lo tanto, solo puede realizarse en el contexto de una intervención quirúrgica donde tengamos acceso a la pelvis por vía abdominal. En ella se instila un líquido azul a través del cuello del útero y se visualiza la salida de éste por las trompas hasta la cavidad abdominal. Esta técnica permite al ginecólogo una visualización directa y a tiempo real de todo el trayecto de las trompas. Dado que una intervención quirúrgica siempre conlleva riesgos, y existen maneras menos agresivas de valorar las trompas, este procedimiento nunca se realiza de manera aislada, si no que es un complemento a una intervención cuyas expectativas sí justifican los riesgos expuestos.
HISTEROSALPINGOGRAFÍA
La técnica más clásica y utilizada ampliamente en hospitales de todo el mundo es la histerosalpingografía. Esta técnica es realizada por el servicio de radiodiagnóstico y consta en la inyección a través del cérvix de un contraste líquido que se puede visualizar claramente con una radiografía. Con estas imágenes radiológicas se consigue definir la cavidad uterina, así como el trayecto de las trompas. Pese a que es el procedimiento más utilizado, la histerosalpingografía presenta grandes desventajas. Es una técnica relativamente molesta para la paciente y, además, requiere de radiación pélvica, pues los resultados los obtendremos con una serie continuada de radiografías. Aunque el informe constará de tan solo unas pocas imágenes de las trompas, las más representativas, la exploración requiere de una buena cantidad de disparos por segundo para ver en tiempo real como el contraste pasa por las trompas. esto hace que sea una exploración que requiere una relativamente alta tasa de exposición a las radiaciones ionizantes. Esta exposición oscila en torno a los 1,2 mSv que viene a ser la recibida tras unas doce radiografías de tórax, en una zona además tan sensible como son los ovarios, que en condiciones normales para otras exploraciones radiológicas se protegen con delantales plomados. Además al ser una técnica realizada y valorada por radiólogos el informe se demora unos días y el ginecólogo encargado de tomar una decisión en función del resultado solo puede hacerlo en base al informe, a veces escueto, y la escasa cantidad de imágenes registradas, sin acceso a la imagen en tiempo real de llenado de las trompas.
HISTEROSONOSALPINGOGRAFÍA
Afortunadamente, desde hace algunos años contamos en el mercado con una técnica innovadora, realizada de manera ambulatoria en la consulta por tu ginecólogo de confianza. Esta técnica es la histerosonosalpingografía y consiste en la instilación de una espuma (ExemFoamº), que se crea mezclando un gel con agua purificada, a través del cérvix de una manera muy controlada y casi indolora mientras se realiza una ecografía vaginal. Se trata de un procedimiento dinámico donde el ginecólogo puede visualizar en tiempo real como se va rellenando la cavidad uterina y ambas trompas en toda su extensión. Además permite la toma de imágenes, 2D y 3D, y videos que permiten analizar de nuevo a posteriori todo el procedimiento. A parte de que la instilación de la espuma de manera muy lenta hace que se trate de una técnica prácticamente indolora, otra de sus principales ventajas es que no precisa de ninguna radiación pélvica por lo que es absolutamente inocua en ese sentido. Además, dado que puede realizarla tu ginecólogo en la misma sala de exploración, los resultados se conocen en ese mismo momento lo cual permite que puedan tomarse decisiones basadas en esta técnica de manera más rápida y valorar información más allá de la permeabilidad tubárica como la posición relativa de las trompas respecto de los ovarios o su movilidad.
Zaida 